Сибмама - о семье, беременности и детях

[Медянка]

Не могу не поделиться интересной статьей. Автор описывает "национальные особенности" родовспоможения и ведения беременности со своими комментариями. Очень интересный и актуальный для беременных материал!
http://naturalbirth.ru/public/kostin.php

Скрытый текст: Показать И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения доклад на конференции «Акушерская агрессия. Причины. Последствия. Пути преодоления», Арзамас (январь 2009 г.) Уважаемые коллеги! Все тезисы моего доклада основаны на данных доказательной медицины и рекомендациях ВОЗ. Надеюсь, российская медицина будет развиваться именно в этом направлении. И исходя из этого, постараюсь дать ответ на наши «извечные» вопросы: что делать, обозначить пути развития. К чему мир пришел на рубеже веков? Ежегодно материнская смертность во всем мире – 530 тысяч. Студентам, чтобы легче запомнить и точнее представить, я говорю, что каждую минуту в мире умирает одна женщина. 95% «вклада» в материнскую смертность вносят развивающиеся страны, поэтому этот показатель мало меняется. Пожалуйста, данные ВОЗ за 2005 год. В экономически высокоразвитых регионах: Исландия, Канада, Швейцария, Норвегия – материнская смертность составляет соответственно 0, 5, 7 и 10 случаев на сто тысяч родившихся живыми детей. В то же самое время в слаборазвитых регионах: Малави, Афганистан, Сьерра-Леоне – совсем другие показатели, соответственно: 1800, 1900 и 2000. В России за последние десятилетия материнская смертность имеет четкую тенденцию к снижению, но все равно остается относительно высокой. Последние цифры – 24,2 случая на сто тысяч младенцев, родившихся живыми. Высокой по отношению к странам наиболее развитых регионов, о которых я только что сказал. То же самое можно сказать и о структуре материнской смертности в России, она почти полностью отражает мировую структуру. И это не достойно страны, которая претендует на мировое лидерство. Вот статистика: в Российской Федерации в 2007 году погибли 389 женщин. Да, это, лучше, чем гибель ежеминутно одной женщины. Но, тем не менее, каждые сутки в Российской Федерации погибает одна женщина. Вот такие потери. А вот цифры, характеризующие перинатальную смертность в мире: 10 тысяч детей погибает в сутки. В Российской Федерации показатель смертности (последние цифры) – 9,1 ребенок на 1000 родившихся. Имеется тенденция к снижению, но, тем не менее, это в два раза больше, чем приемлемый показатель (в районе 5 промилле). В абсолютных цифрах уровень перинатальной смертности в России можно охарактеризовать так: в сутки у нас погибает 39 детей. Конечно, здесь надо оговориться: 75-80% таких детей – это преждевременные роды, это недоношенные дети. Как это ни цинично звучит, все специалисты знают: перинатальная смертность снижается за счет неонатальной смертности. Ни кесаревы сечения, ни методы антенатальной диагностики здесь не имеют никакого значения. И на фоне снижения перинатальной смертности повышается перинатальная заболеваемость. Это тоже мировая проблема. Что же такое акушерская агрессия? Лет пять назад этот термин был введен нашей кафедрой акушерства-гинекологии РУДН. Было предложено определение, конечно, оно еще недоработано… Термин пошел по России, уже даже и пациенты применяют этот термин, я сам слышал. Итак, Акушерская агрессия - это ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направлены якобы на пользу, а в результате приносящие только вред: увеличение осложнений беременности и родов; рост перинатальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности. Это действия, основанные исключительно на ощущениях врача, их необходимость не имеет никакой доказательной базы. Акушерская агрессия – прямая причина 10% материнской смертности и 50-70% перинатальной заболеваемости и смертности в мире. Сейчас мы перешли от термина «акушерская агрессия» к термину «безопасное акушерство». Кроме того, что он лучше звучит, термин «безопасное акушерство» определяет то, к чему нам нужно стремиться, ставит цель. Тем не менее, акушерская агрессия имеет свою структуру: это и государственная акушерская агрессия (я перечислю, но не буду подробно останавливаться, всем это хорошо известно): аборты, ОМС; анализы; бесплатное лечение; приказы, не основанные на доказательной базе. Следующий вид «акушерской агрессии» – традиционная. Это то, что мы рутинно делаем в акушерских стационарах, не задумываясь о нужности этих действий, даже об их безопасности для беременной и ее ребенка; организационная – сегодня в выступлениях моих коллег уже говорилось и о БЦЖ, о переходе на регистрацию живорожденных с 22-х недель. Много вопросов, решать которые необходимо уже сейчас. Давайте проследим, какие опасности сопровождают гестационный процесс? Все начинается с первых дней беременности. Даже еще раньше, если говорить о пренатальной подготовке. Говоря откровенно, я не знаю, что такое пренатальная подготовка и на чем она основана. Единственный доказанный фактор – это прием фолиевой кислоты. Но принимать ее надо за два месяца ДО зачатия. Все, больше нет ни одного препарата – ни витамина, ни минерала, – эффективность приема которого во время беременности была бы доказана. Я еще раз говорю: ключевое слово здесь – рутинное использование. Что еще можно найти в женской консультации? Это – «акушерский патернализм» (такой вот почти философский термин). Он характеризует наше отношение к пациенту: я – врач, я – бог. Я это говорю, а ты должна исполнять, и никаких рассуждений не может быть. Минимальное консультирование… Я всегда говорю: работа врача, тем более акушера, это 70-80% – консультирование. Вопросов у беременных куча, мы не даем на них ответы. Может быть, нет времени. Но женщина не может найти у нас ответы подчас на самые простые вопросы, касающиеся обычного существования беременной. Вот самые простые, но волнующую каждую беременную вопросы: работа, физкультура, сексуальная жизнь (сколько слышишь: ни в коем случае во время беременности), курение, алкоголь, поездка в автомобиле, какой ремень безопасности использовать, воздушные путешествия, когда можно летать на юг, когда нет. Это простые вопросы, но очень важные для каждой беременной. Формальное использование методов пренатальной диагностики. Необоснованная полипрагмазия[1]. Приведу например: нашли мы одну беременную в женской консультации – первые роды, молодая девчонка – 26 (!) назначений. И препараты в основном бесполезные, вроде свечей с папаверином. Но свечи хотя бы не вредят… Готовился в свое время Ольгой Викторовной Шараповой[2] приказ, чтобы на каждый назначаемый в женской консультации препарат получалась подпись беременной о согласии его принимать. Она осознает, она согласна – замечательно. Но врач не должен директивно навязывать препараты, даже не интересуясь мнением беременной. Недостаточное использование стационар-замещающих технологий. Речь идет о ранней дородовой госпитализации, когда, собственно, и делать нечего с этой беременной. И вот она там лежит-лежит, и уже просто надо что-то с ней делать. И тут проявляется то, что мы называем «феномен или симптом крокодила». Не потому, что крокодил злой, а потому, что он не ходит назад, не умеет ходить задом. Только вперед! Выписать? Нет! 38 недель – она будет лежать до родов. Если женщина попадает в родильный дом, даже если у нее нет диагноза, ну какая-то водянка, ее начинают готовить к родам любыми способами: ей будут вскрывать пузырь, родовозбуждать, родостимулировать и дальше. В большинстве случаев все это заканчивается оперативным родоразрешением. Приходится признать, женские консультации проводят целый ряд абсолютно неэффективных мероприятий, подчас лишенных всякого смысла. Это шокирует, но об этом говорит доказательная медицина, это есть в обзорах кохрейновской библиотеки. Никакого смысла не имеет строгий контроль веса. Или вот рутинная пельвиометрия[3]. Я всегда спрашиваю, зачем при первой явке беременной мерить таз? Да, всем это делают, записывают результат. Но никто не может дать ответа, зачем? Или зачем бимануальное[4] исследование делать при первой явке? А что вы сделаете завтра с этой женщиной? Из зала: – Как в стандарте будет записано. По стандартам положено – смотрим. Давайте по стандартам! Отправьте ее на УЗИ, обязательно посмотрите шейку. Но вот зачем делать бимануальное исследование? Это совершенно ненужная процедура. Ее нет в протоколах других стран. Из зала: – Мы согласны с Вами, давайте поменяем стандарты! То же самое скажу и о рутинном исследовании влагалищного биоценоза. Рассмотрим, к примеру, концентрацию лактобацилл. Смотрим диапазон частоты высевания, концентрацию (107-109). Но это все верно при одном важном условии - если нет воспаления, хотя мне Уварова Елена Витальевна[5] говорила, что даже у здоровых молодых девушек нет такой концентрации лактобацилл. Вот в чем беда – в назначении дезинфектантов[6] без показаний, на основании совершенно неинформативных ПЦР[7]-тестов (я имею ввиду качественную ПЦР-диагностику[8]), которые не дают никакого ответа на ваши вопросы. Количественную диагностику[9] можно применять, качественную – нет. То есть, находится все, что угодно: цитомегаловирус, герпетическая инфекция – и вот, начинается лечение. И 90% назначений дезинфектантов происходят без показаний. И лишь 4% направляется на повторный скрининг. Врач назначил лечение, больше его ничего не интересует: исправилась ли ситуация, улучшился ли биоценоз[10]… В Соединенных Штатах с 2007 года не проводится исследований влагалищных выделений беременных, если нет жалоб. Просто потому что неинформативно и дорого. И влечет за собой ненужное лечение и тяжелые последствия. Это наши данные по осложнению беременности и родов (в процентах) . Обратите внимание, наибольшее количество проблем наблюдается в группе леченых (красный столбик). Посмотрели, выписали и будь, что будет. Кто-то отказался лечиться – зеленый столбик. Фиолетовый столбик – это контрольная группа (леченые по правилам). У тех, кого лечили по принципу «лишь бы назначить» (красный столбик), после такого лечения все было плохо: это и кандидоз, рассечение промежности, и в послеродовом периоде субинволюция матки и эндометрит. И в продолжение темы о ненужных назначениях всевозможных лекарств хотелось бы коснуться вопроса, насколько бесплатно лечение в России? Я рассмотрел один препарат, его назначают довольно часто, можно сказать, модный (по понятным причинам не говорю названия). На него в год россиянки тратят 400 000 000 рублей или 15 000 000 долларов. Подчеркну, это совершенно ненужный препарат, но модный. Вот и назначают... Большинство подобных препаратов как бессмысленны, так и безвредны. В справочнике можно прочитать о его действии, побочных эффектах. Есть справочники, где даются сочетания двух препаратов. Но вы не можете знать, какое действие будет оказывать сочетание 26 назначенных препаратов (я утрирую, конечно). Нас учили (и это постулат): врач, назначая лекарства беременной, берет на себя большую ответственность за жизнь и здоровье и матери, и ее ребенка. Недавно мы решили подсчитать препараты, действительно нужные в акушерстве. С точки зрения доказательной медицины. И оказалось, что хватает буквально пальцев на руках: магния сульфат, нифедипин, допегит, гинипрал, окситоцин, простагландины (мизопростол) метилэргометрин бетаметазон куросурф мифепристон. Эти препараты используются во всем мире и действие их доказано. Все остальное – это на вашей совести. Методы антенатальной диагностики. Существует их много, от самого простого: учет двигательной активности плода. Помните, были несколько методик? Сейчас за рубежом рекомендуют ничего не считать, а только отметить момент, когда изменилось поведение ребенка, а не сколько он там шевелился за сутки, за час, потому что это очень напрягает женщину. Тест Частота ложноположительных результатов Частота ложноотрицательных результатов Стрессовый тест 30-50% 1/1000 Нестрессовый тест 4/1000 БФПП 1/1000 Так вот по поводу методов антенатальной[11] диагностики. Об этом сегодня уже говорил Николай Александрович Жаркин (когда зал встал и стал аплодировать), мы антенатальную диагностику автоматом делаем, не расшифровываем. Нам лишь бы бумажку вложить в эту историю. Кроме того, что совершенно бессмысленно тратятся выделяемые на это деньги, наша гипердиагностика увеличивает число кесаревых сечений, осуществляемых по ее результатам. Частота ложноположительных результатов доходит до 50 %, это что значит? Когда патологии нет, то врач ее придумает. В то же время, обратите внимание, ложноотрицательных результатов – тоже довольно приличная цифра. Патологию выявит только хороший врач. Методы антенатальной диагностики должны использоваться выборочно, в конкретных ситуациях у женщин из групп высокого риска (это могут быть какие-то акушерские диагнозы, соматическая патология). И при этом существует множество эффективных мероприятий, которые мы не делаем: консультирование (питание, особые состояния, диагностика, результаты, лечение), информированное согласие, «школа семьи»; сегодня уже говорили: роды – это семейное событие, и семья должна в этом процессе участвовать, экскурсионное посещение родильного дома – в регионах уже есть такие родильные дома. Мы посещали родильный блок госпиталя в Нью-Йорке и были удивлены: заходит группа человек 15, люди чуть ли не в верхней одежде, их проводят по родблоку, показывают – здесь вы будете рожать, там туалет, тут одно, тут другое… Посмотрели, пошли дальше. юридическая поддержка – очень важна. Не буду перечислять все то, что мы делаем лишнего, ненужного для беременной и будущего ребенка. Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак: полипрагмазия «программированные роды» при «незрелой» шейке матки использование эстрогенов для подготовки родовых путей «эффект крокодила» (необоснованные аминиотомии) необоснованные родовозбуждения и родостимуляции (окситоцин в 45-60% родов, необоснованные амниотомии, неразрешенный «сайтотек») рутинное и/или постоянное использование КТГ извращение санэпидрежима (использование антисептиков и маски при влагалищном исследовании) рассечение промежности при высокостоящей головке, стремление к малым разрезам (67% продолжаются в разрывы) неквалифицированная защита промежности акушеркой пособие Кристеллера при высокостоящей головке регуляция потуг 25% излишних кесаревых сечений и 15% не произведенных при высоком перинатальном риске преобладание экстренных кесаревых сечений над плановыми и запланированными неадекватное лечение гестоза неадекватное лечение акушерских кровотечений (экстирпация матки вместо перевязки сосудов) Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьи-то выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю: клизма, бритье – по желанию женщины. палата наблюдений Хороший, кстати сказать, способ… В приемном отделении отводят палату, куда женщина поступает: толи у нее роды, толи прелиминарные боли. Она там лежит 2-3 часа – сколько надо врачу, история родов не заводится. Если это оказались не роды – она идет домой. Как у нас, вы знаете – в патологию и вперед («синдром крокодила»). роды с партнером, свободное положение роженицы в 1 и 2 периодах родов, питье и еда в первом периоде, ведение партограммы[12], немедикаментозные методы обезболивания, эпидуральная анестезия – золотой стандарт, как В.Е.Радзинский[13] говорит: если у вас не делают эпидуральную анестезию – выгоняйте анестезиолога или пусть переучивается, это уже опасным стало как для женщин, так и для врачей. демедикализация в родах активное ведение 3-го периода родов, поддержка «тепловой цепочки», совместное пребывание матери и ребенка, свои вещи в родильном доме, свободное грудное вскармливание, ведение пупочного остатка «сухим» методом, прививки и осмотр в палате, присутствие мамы и элементы ухода за новорожденным в ПИТе, посещение родственников, ранняя выписка. В докладах моих коллег сегодня уже прозвучала тема: шейка матки. Помните, в учебниках часто встречается термин «родовая доминанта», «родовая доминанта»… Что это такое, собственно? А это и есть – состояние шейки матки. Проявление сформировавшейся родовой доминанты – зрелая шейка матки. И градация ее состояния должна быть: зрелая и незрелая. Все эти: недостаточно зрелая, перезрелая, чуть-чуть незрелая – надо убирать! Клинически надо выделять только вот эти два состояния. Впечатления женщин от родов. Вот что осталось у них после проведения родов в родильном зале: оскорбление достоинства – 82,3%, акушерские столы (об этом говорили сегодня) – 71,1%, невозможность использовать гигиеническую прокладку – 70,2%, неуважительное отношение – 63,9%, роженица не была самым важным человеком в родзале – 51,9%, боль во время вагинального исследования – 50%, открытая дверь – 41,6%, медперсонал не обращал внимания – 27,3%, вина женщины, если что-то случится – 27,3%. По данным ВОЗ более 85% беременных женщин не нуждаются во вмешательствах со стороны медицинских работников. Поэтому нормальным должно считаться просто наблюдение, а также психологическая и эмоциональная поддержка. Принцип – «наблюдать и ждать». Я всегда рассказываю о том, что я как-то увидел в омском областном родильном доме. Представьте, на родбоксе объявление: «Без стука не входить». Для кого? (Смех в зале.) Это серьезно. Это для врача написано. Там рожают, там находятся женщина с мужем. Свободное перемещение роженицы в первом периоде родов Самые важные факторы, влияющие на удовлетворенность женщины в родах, это: объем поддержки, полученной от персонала; качество взаимоотношения с лицом, осуществляющим уход (взаимопонимание, получение информации, сопереживание и т.д.); вовлечение в принятие решений; ее личные ожидания. Свободное перемещение роженицы во втором периоде родов Свободное положение при родах – это очень не удобно акушерке, но очень важно для женщины и для рождающегося ребенка. Рожающая женщина должна сама выбирать наиболее удобное для себя положение в первом и втором периоде родов. Этот принцип уже давно и довольно успешно практикуется на Западе. Не так давно его стали применять и в наших роддомах. И результаты самые положительные. Использование окситоцина и запрещенных пособий. Статистика показывает, что окситоцин у нас применяется в 60% родов. Запрещенное пособие, придуманное Кристеллером. Мы бы сейчас не сказали, что это какое-то опасное пособие, да? При уже появляющейся головке надавить на углы матки ладонями, помочь родиться головке. Но даже об этом пособии Э.Бумм писал: «Мучительство, …которое может стать опасным». А вот это тогда что за пособие? Встречались, да? Во Франции сообщение о применение врачом этого «метода» лишает его права заниматься акушерской практикой пожизненно. А сообщит об этом акушерка, обязательно сообщит. Аналогичные меры планируются странами Евросоюза. Борьба с инфекцией должна вестись по следующим направлениям: ранний контакт матери и ребенка «кожа к коже»; раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание по требованию; совместное пребывание матери и ребенка; чистые роды; чистые руки; близкий человек рядом; свободное посещение матери членами семьи, нет – рутинной эпизиотомии, нет необходимости в ультрафиолетовых лампах, нет необходимости в сменной одежде, нет необходимости в масках и шапочках. Выделяю красным цветом – чистые руки. Как говорит В.Е.Радзинский, акушерские инфекции по воздуху не передаются, значит это чистые руки и инструмент. А уж (я студентам всегда шепотом говорю) в чем вы ходить будете, нас вообще не должно интересовать, это мы видели в госпиталях за рубежом, чуть ли не в домашней одежде ходит персонал. В некоторых госпиталях запрещены белые халаты, которые психологически действуют на пациенток. Обратите внимание: стоит дозатор для мыла, но для рук висят грязные – не полотенца уже, – тряпки. Или вот, рядом. Стопки дезинфецирующих средств и здесь же: на них, под ними – грязные тряпки. Вот такая «борьба за чистоту». Если маме сделали кесарево, она не может держать ребенка на животе, а это важно! Акушерка в первую секунду, как приняла ребенка, должна выложить его маме на живот, от себя подальше. И никто не должен подходить пока, если позволяет состояние ребенка. В случае кесарева в соседней с операционной комнате сидит по пояс раздетый папа и ждет ребенка. Ребенка приносят, и папа держит его на себе – биоценоз! Какие роды можно считать безопасными? Чистые, а не стерильные (чистые руки, чистая поверхность, чистое пересечение пуповины); принятые человеком, имеющим необходимые навыки; при которых возможна экстренная медицинская помощь. Информационная поддержка – обязательно! Все процедуры должны обсуждаться с женщиной. При этом информация должна быть правдивой, но должно быть полностью исключено запугивание . Общаться с женщиной необходимо на понятном ей языке, без применения специальной медицинской терминологии. Информационная поддержка - это разделение ответственности между медицинским персоналом и женщиной. Отмена БЦЖ, об этом сегодня говорили - смысла в этой прививке нет. Необходимо, как только это становится возможным, выписывать маму и младенца из роддома. Если роды прошли нормально, мама и ребенок чувствуют себя хорошо, нет никаких причин задерживать их в стационаре на три дня. И надо что-то делать с образом врача-убийцы, нельзя мимо ушей пропускать те сообщения, которые идут в средствах массовой информации. Всегда встает вопрос, как оценить качество медицинской помощи? Может, кому-то не понравится, но есть врач-продавец, есть пациент-покупатель. Но нет услуги! Если взять, например, Москву, то даже в соседних медучреждениях могут быть совершенно разные подходы к ведению, процедурам, каким-то пособиям и так далее. Это уже наболело, это надо и врачам, и пациентам. Согласны в Росздравнадзоре, Роспотребнадзоре, страховые компании – «за» (страховой медицины в России нет), Минздрав. Нужны единые клинические протоколы. Протоколы некоторые путают со стандартами. Стандарты – это бухгалтерия, это расчеты времени, затрат и т.д., а клинические протоколы – это алгоритм ваших действий, он должен быть единый для всей России. Почему? Да, мы можем взять эти клинические протоколы из интернета, потому что каждое Общество – Королевское английское общество, Канадское общество акушеров-гинекологов, Американское – имеют эти протоколы. Здесь уместно сравнение с автопромом: ну, не получается у нас делать машины, желаем купить иномарку. Давайте и здесь так: давайте остановимся, посмотрим, возьмем опыт и будем внедрять у себя. Это ведь слова Чехова: не бывает национальной науки, как национальной таблицы умножения, во всех странах дважды два будет четыре. По сложившейся международной практике клинический протокол – это документ, имеющий такую структуру: вводная (информационная) часть, клинико-диагностические стандарты, алгоритмы, схемы, документация (бланки процедур, операций, бланки «информированного согласия/отказа», юридические документы), CD-, DVD-диски (процедуры, операции, документация). А вот это очень важно: зачем нужны клинические протоколы? Унификация медицинской помощи во всей стране, введение четкого порядка оказания услуги. Быстрое внесение изменений ( заменить, например страницу 14-ю). База для сравнения показателей учреждений и регионов. База для работы страховых компаний. «Качество медицинской помощи» перестает быть каким-то эфемерным понятием. Барьер для «врачебного творчества» как мануального, так и эпистолярного. Нигде уже не пишут истории от руки, к тому же можно столько написать, как говорят в США: все, что вы скажете, будет использовано против вас. Экономия времени – вам надо поставить там только крючки, подчеркнуть и т.д. Реальный предмет судебных разбирательств. Помощь «неуверенному врачу». Заполнить, например, вкладыш в историю родов «акушерские щипцы», Там всё: условия, показания, и врач не может обойти их ни влево, ни вправо. Возможность оцифровки и хранения данных. Все истории в госпиталях за рубежом сканируются вечером и уходят в базу данных. Информированность пациентов и общественных организаций. Да, надо их информировать, что и в какой ситуации могут и должны сделать пациенту. Чтобы наилучшим образом врачи могли оказывать услугу, они должны непрерывно учиться, повышать свою квалификацию. Хотелось бы обратить ваше внимание на такой парадоксальный факт. В России существуют институты повышения квалификации врачей, которых нигде в мире вы не встретите. В то же самое время во всем мире существует система повышения квалификации («continuous education» или «life-long learning»), которая отсутствует в России. И в заключение хотелось бы сказать вот что. Всем нам надо помнить, что беременность это не болезнь (по крайней мере, в большинстве случаев), роды это не проблема, новорожденные и их семьи это не пациенты, а мать и отец это те люди, которые действительно подходят для ухода за ребенком. Спасибо за внимание! Примечания Полипрагмазия (поли- + греч. pragma действие) в медицине— одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Шарапова Ольга Викторовна - директор департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ; заместитель Министра здравоохранения РФ (2000-2004 г.г.) Пельвиометрия – измерения размеров таза. Бимануальное исследование – двуручное исследование матки. Уварова Елена Витальевна – врач высшей категории, профессор, доктор медицинских наук (акушерство и гинекология, гинекологическая эндокринология). Дезинфектанты здесь – противовоспалительные средства. ПЦР – полимеразная цепная реакция, один из видов лабораторных диагностических исследований. Качественная ПЦР-диагностика – анализ, дающий ответ, есть ли данный микроорганизм в исследуемом материале или нет. Количественная диагностика – диагностика, дающая ответ о количестве микроорганизма в исследуемом материале. Биоценоз – совокупность микрофлоры какого-либо органа или организма в целом. Антенатальная – дородовая. Партограмма – графическое изображение течения родов. Радзинский Виктор Евсеевич - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, доктор медицинских наук, профессор Скрыть

[просто*чудо]

Vesnusha, спасибо
Интересно почитать

[ТЕАМА]

Эх, это бы всё да в жизнь...

_________________
Дочка- три сыночка - дочка
Spiro ergo amo, amo ergo vivo!

[Ванькина анька]

А я зашла сюда, так как думала, что книжку обсуждаем, вроде пару лет назад вышла вот такая скандальная, можно сказать, книжка для профессионалов - так и называется акушерская агрессия. Как я поняла, врачи уже и сами замечают , что делают очень много лишних телодвижений и манипуляций.

[Татьяна П.]

Ванькина анька
вот поэтому и надо нам самим, мамочкам, быть подкованными, понимающими что нужно а что нет, читать, разбираться, и не давать с собой (и с ребенком!) делать то, что не нужно.