Сибмама - о семье, беременности и детях

[Пегги]

Juli
« Пекет большой» и «картой пожалуйста « - несщитово . Прям как-то детстве. Вы в домике.

[Sol'ka]

Olga20
Я про то и говорю, что всё у вас нормально.

Добавлено спустя 5 минут 44 секунды:

Пегги

[Бригид]

Sol'ka
Где уверенность в том, что вы будете тем самым бессимптомным? Перефразирую доктора. Где уверенность в том, что сыграв в рулетку под названием кв, ваш шарик не упадет в красную зону? Врачи до сих пор не знают как отреагирует организм на вирус. И лечения нет. Они уже сомневаются, что применяя гидроксихлорохин не наносят вред организму.

[Пегги]

Sol'ka
В Новосибирске нет дистанции. НЕТ. Даже там где это можно сделать без проблем ( гипермаркет утром например) найдётся кто-нибудь кто будет дышать в затылок.

[Роксалана]

Пегги
Если нет дистанции, то и маска не спасет.

_________________
Тот, кто любит свой народ, не может не уважать другие народы Ф. Углов

[lyuna]

Бригид
Они и не сомневаются, они знают что приносят вред хлорохином. Но тут же вопрос стоит о жизни и смерти, хлорохин применяют у тех кто тяжело болеет.

[Бригид]

[lyuna]

Пегги
Что то вам не везёт, у нас даже в Ярче где всегда много людей соблюдают дистанцию, но рядом с нами нормальный Ярче не микроскопический.

[Sol'ka]

Бригид

[Роксалана]

Спасибо. И как ввели масочный режим, маски появились в аптеках. На кассах в магазине тоже есть, цена праалан 50-100₽ , но ведь есть.

_________________
Тот, кто любит свой народ, не может не уважать другие народы Ф. Углов

[Sol'ka]

[Dio]

[Мама Алена]

Не понимаю. То есть, когда кассир без маски или фармацевт чихает тебе в лицо, то это сугубо его личное дело?
Или в каком случае это становится личным делом каждого?

[Айсель]

Sol'ka

[Карта № 016303]

Sol'ka

[olgaasdf]

Covid 19 – Почему мы все должны носить маски – новые научные обоснования

Скрытый текст: Показать Sui Huang, MD, PhD Institute for Systems Biology Professor https://medium.com/@Cancerwarrior/covid-19-why-we-should-all-wear-masks-there-is-new-scientific-rationale-280e08ceee71 Официальная рекомендация в США (и в других западных странах) о том, что общественность не должна носить защитные маски для лица, была мотивирована необходимостью сохранения респираторных масок для работников здравоохранения. Не существует никакого научного обоснования тому, что маски, которые носят непрофессионалы являются «неэффективными». Напротив, учитывая поставленную цель «сгладить кривую роста заболевших», любое улучшение, даже частичное уменьшение передачи вируса будет приветствоваться - хотя бы такое, которое можно обеспечить за счет простых хирургических или самодельных масок (DIY, которые не усугубят проблему с поставками). Последние биологические данные о проникновении вируса атипичной пневмонии SARS-Cov-2 в ткани человека и баллистике капель от чихания/кашля свидетельствуют о том, что основной способ передачи инфекции заключается не в мелких аэрозолях, а в крупных каплях, что оправдывает ношение хирургических масок. Главный хирург написал в Твиттере: «Перестаньте покупать маски, они не эффективны…». Центр по контролю заболеваний (ЦКЗ) утверждает, что хирургические маски обеспечивают гораздо меньшую защиту, чем респираторные маски №95 (которые также должны быть идеально подогнаны и только профессионалы могут сделать это необходимым образом). ЦКЗ рекомендует здоровым людям вообще не носить маски, только больным. Эти руководящие принципы не основаны на научных обоснованиях, но они были мотивированы необходимостью сохранить ценные маски для медицинских работников ввиду их нехватки. Однако эти заявления могли иметь непредвиденные последствия: стигматизировать тех, кто носит маски на публике (Вы либо маскируетесь, либо заразны!). Сравните это с культурной привычкой, поощрением или даже необходимостью носить маски в азиатских странах, которые сейчас «сгладили кривую роста заболевших» или где даже была более плоская кривая роста с самого начала. Конечно, хирургические маски и неправильно надетые респираторные маски №95 не обеспечивают идеальной защиты. Но если заявленная цель состоит в том, чтобы «сгладить» кривую (в отличии от уничтожения вируса) мы должны отказаться от черно-белого мышления и допустить оттенки серого. Мы больше не может утверждать, что маски «не эффективны». Мы не можем допустить, чтобы идеальное было врагом хорошего. Что, если хотя бы частичная защита, которая обеспечивается за счет дырявых хирургических или даже самодельных масок, снижает вероятность передачи вируса до такой степени, что она подобна той, что рекомендуется (также несовершенной) по сохранению дистанции более чем на 6 футов друг от друга или «не прикосновению к собственному лицу». В дальнейшем это может удвоить влияние немедикаментозного вмешательства на «сглаживание» кривой (Рис. 1). Рис 1. «Уплощение кривой». Эффект противодействующих мероприятий или вмешательств, которые снизят изначальный фактор репродукции вируса R0 на 50%, если будут начаты на 25 день. Красная кривая отражает динамику количества инфицированных субъектов («случаев») без вмешательства. Зеленая кривая показывает как изменится («уплощение») кривая после вмешательства. День 0 (3 Марта, 2020 г.) - это дата, на которую было подтверждено 100 случаев инфекции (d100 = 0). Данная модель предназначена только для иллюстрации и была создана в симуляторе модели распространения эпидемического заболевания SEIR (http://gabgoh.github.io/COVID/index.html). Моделирование ситуации без вмешательства было выполнено с привязкой к следующим временным точкам: период времени в 20 дней, за который количество случаев в Соединенных Штатах выросло со 100 (d100=0) до 35000 (d100=20). Использовались стандартные параметры (размер популяции 330 млн, Tinc [инкубационный период]=5,2 дней, Tinf [период болезни] = 3,0 дня), но с более высоким репродуктивным фактором R0=5,6 для достижения наблюдаемой скорости роста количества случаев в США. Кривые начерчены без соблюдения точного масштаба. Поскольку ЦКЗ не предоставляет никаких научных доказательств своих утверждений о том, что маски, которые носят люди «неэффективны», мы рассмотрим научную точку зрения, которая доказывает защитные функции» хирургических масок. Мы фокусируемся на механистическом обосновании (в отличие от эпидемиологических и феноменологических данных). Принимая во внимание баллистику капель кашля и последние результаты исследований по биологии передачи вируса SARS-CoV2 (который вызывает COVID-19), мы приходим к выводу, что любой физический барьер, обеспечиваемый даже маскировочными масками, может существенно уменьшить распространение COVID-19. Если мы вскоре поддадимся давлению ослабить блокировку и позволить ограниченным социальным взаимодействиям возродить экономику, тогда общественные маски должны сыграть свою роль и могут способствовать подходу на середину дороги. Официальная рекомендация CDC, FDA и других организаций о том, что маски, которые носят не медицинские работники, «неэффективны», неверна на трех уровнях: логически, в механике передачи и в биологии проникновения вируса. 1. Логика Конечно, никакая маска, будь то плотно прилегающая респираторная маска №95, одобренная NIOSH, или свободно носимая хирургическая маска, не обеспечивает идеальной (”100%") защиты. Но несовершенная защита не означает, что она “совершенно бесполезная", так же как не полный стакан не должен быть пустым: я бы с радостью выпил стакан воды, наполненный на 60 %, когда я испытываю жажду. Отсутствие доказательств (защиты) не является доказательством ее отсутствия. Но в нашем бинарном мире официальное сообщение о том, что хирургические маски “не эффективны”, могло отправить неверное послание о том, что они абсолютно бесполезны. К сожалению, ввиду черно-белой картины, нарисованной официальными лицами, дискуссия об эффективности масок затихла, а вместе с ней и возможность стимулирования промышленности к наращиванию производства этих защитных устройств. Но с заявленной целью "сгладить кривую" (а не полностью уничтожить вирус) у нас есть “относительная”, а не абсолютная цель, которая ставит понятие “частичной защиты” в Новом Свете. В принципе, можно было бы вычислить степень Y сглаживания кривой при условии частичной защиты на X %, как это предусмотрено маской. Но для этого нам нужно сначала детально разобраться в механике и биологии передачи. II. МЕХАНИКА Каким образом вирусы, вызывающие воздушно-капельные заболевания, переносятся каплями от человека к человеку - это сложный, недостаточно изученный вопрос. Капли можно (для этого обсуждения) грубо разделить на две большие категории в зависимости от размера (рис. 2): Рис. 2. Капли, превышающие по размерам частицы аэрозоля, при выдохе (со скоростью <1 м/с), испаряются или падают на землю на расстоянии менее 1,5 м от человека. При выдохе с высокой скоростью, например, при кашле или чихании, особенно крупные капли (> 0,1 мкм) могут уноситься потоком выходящего воздуха более, чем на 2 м или 6 м, соответственно. а) Капли диаметром менее 10 мкм (микрометров) - верхний предел размера для определения "аэрозоля" (частицы настолько легкие, что могут парить в воздухе). Для краткости назовем эту категорию "аэрозолями". Эти небольшие аэрозоли переносятся вентиляцией или ветром и, таким образом, могут перемещаться по помещениям. То, что отличает лицевые маски N95 от хирургических масок - это то, что первые предназначены (в соответствии с нормативными требованиями) для остановки аэрозолей: они должны отфильтровывать 95% капель размером менее 0,3 мкм. b) Капли размером более 10 мкм (микрометров), достигающие 100 мкм или более. Давайте здесь назовем эти крупные частицы "каплями брызг". (Более подробное обсуждение см. Nicas and Jones, 2009). Конечно, капли могут быть даже больше, вплоть до размера, видимого невооруженным глазом в брызгах, образующихся при кашле или чихании (диаметр 0,1 мкм и выше). Расчеты Xie и др. показывают, что при выдохе капли размером >0,1 мкм могут испаряться или падать на поверхность в пределах 2 м, в зависимости от размера, влажности воздуха и температуры. Но при кашле или чихании они могут стрелять как снаряды изо рта с "начальной скоростью" 50 метров в секунду (при чихании) или 10 м/с (при кашле), и капли могут достигать расстояния до 6 метров. Если это так, то часто упоминаемое “безопасное расстояние” в 6 футов в социальных контактах может быть недостаточным — за исключением того, что вы носите (простую) маску –подробнее об этом позже. Вот главный биологический подтекст различия между аэрозолями и каплями брызг: чтобы частицы, находящиеся в воздухе, могли проникать глубоко в легкие, через все дыхательные пути вниз к альвеолярным клеткам, где происходит газообмен, они должны быть небольшими (рис. 3): только капли диаметром менее 10 микрометров могут достигнуть альвеол. Напротив, крупные капли брызг застревают в носу и горле (в носоглотке), а также в верхних дыхательных путях легких, трахее и крупных бронхах. Капли при типичном кашле имеют такое распределение по размерам, что примерно половина капель относится к категориям аэрозолей, хотя в совокупности они составляют лишь менее 1/100000 выбрасываемого при кашле объема (Nicas et al 2005). Рис. 3. Анатомия дыхательных путей и зоны, где капли, в зависимости от своего размера, могут окончательно оседать. Какие капли задерживаются масками в зависимости от типа. Из этого следует, что сложные маски N95, предназначенные для фильтрации мельчайших частиц, помогают предотвратить попадание капель вируса в альвеолы. Но действительно ли это важно для сглаживания кривой? Выясним это ниже. Напротив, вполне вероятно, что крупные капли, попадающие в носоглотку, могут быть остановлены любым физическим барьером, таким как более простые хирургические или пылевые маски. Конечно, многие аэрозольные капли при выдохе и мелкие брызги от кашля могут и не содержать вирус, но некоторые из них будут. В случае вируса SARV-Cov-2 неизвестно, какова минимальная инфекционная нагрузка (количество вирусных частиц, необходимых для запуска каскада патогенеза, вызывающего клиническое заболевание). Но мы начинаем оценивать, являются ли маленькие аэрозоли или большие снарядные капли снаряда более существенными. Точка зрения в ЦКЗ о том, что альвеолы являются тем местом, куда направляются капли, содержащие вирусы (альвеолы, в конце концов, являются анатомическим местом развития опасной для жизни пневмонии), повысила очевидную важность масок N95, что и привело к отказу от хирургических масок. Нюансы не касаются непрофессионалов (как и многих кабинетных экспертов), которые сейчас, в силу бинаризации сообщений, думают, что маски бесполезны. Даже в отношении небольших аэрозолей мы не должны забывать, что частичная фильтрация, которая обеспечивается за счет хирургических масок, лучше, чем ничего. В ходе экспериментального моделирования фильтрующей способности масок в 2008 году Ван дер Санд и ее коллеги в Нидерландах сравнили способность трех масок: (i) самодельных (DYI – do it yourself) из ткани типа кухонного полотенца, (ii) стандартных хирургических масок и (iii) масок класса FFP2, Европейского эквивалента масок N95. Их сравнили относительно способности останавливать мелкие аэрозоли в диапазоне от 0,2 до 1 мкм - капли, которые достигают нижних дыхательных путей. Рис. 4. Обнаруженные авторами функции защиты от капель извне у масок противоречат тому, что постулируют сообщения ЦКЗ - что хирургические маски якобы “не эффективны”: да, маски FFP2 (или N95) действительно отфильтровывают >99% частиц (таким образом, уменьшая аэрозольную нагрузку в 100 раз), но хирургические маски уменьшают количество аэрозольных капель внутри маски в 4 раза по сравнению с наружной стороной маски, что также весьма существенно. Вполне вероятно, что для более крупных капель, выделяемых при кашле, разница между хирургическими масками и респираторными масками F95 будет еще меньше. Интересно, что касательно защиты от распространения капель вовне показатели эффективности и различия между масками гораздо меньше (см. Цифры на рис. 5). Рис. 5. Фильтрующая способность различных видов масок в отношении мелких капель (частиц аэрозоля); маска домашнего изготовления из ткани кухонного полотенца, хирургическая маска (3M «на завязках») и респиратор класса FFP2 (N95). Значения в иллюстративных целях представлены относительно референтного показателя в 100 частиц (продуцируемых источником капель). Расчет базируется на показателе PF (protection factor - защитный коэффициент), взятом из табл. 2 в стороннем источнике van der Sande и соавт., 2007. Измерения проводились с помощью счетчика «Portacount», который регистрирует наличие в воздухе частиц размером в диапазоне от 0,02 до 1 мкм в конце 3-х часового периода ношения маски в отсутствие какой-либо физической активности. Показатели, характеризующие защитную способность, представлены в виде срединных значений по результатам оценки 7 (или 8) взрослых добровольцев в каждой группе. В начале теста защитная способность у тканевой и хирургической масок была сходной, но уступала в 2 раза защитной способности маски класса FFP2. У детей защитная способность масок была значительно ниже (см. van der Sande и соавт. 2007). Эти результаты поднимают насущный вопрос: если все, чего мы хотим - это смягчить пандемию, то есть «сгладить кривую», то насколько 4-кратное уменьшение количества частиц, попадающих в легкие, уменьшает передачу инфекции от человека к человеку? Интуиция подсказывает, что даже несовершенная маска может предложить некоторую защиту, которая, по крайней мере, находится на ряду с такими рекомендациями, как находится в пределах рекомендуемого расстояния более чем на 6 футов при социальных взаимодействиях, или мыть руки, или не касаться лица. Все эти рекомендации основаны на механистической аргументации без сильной эпидемиологической поддержки. С технической точки зрения можно было бы подсчитать как снижение количества капель, воздействию которых подвергается человек, в 4 раза при использовании хирургической маски или в 3 раза при использовании самодельной тканевой маски, сказывается на снижении «фактора репродукции» от исходного значения R0 до эффективного значения Rt после начала противодействующих мероприятий во временной точке t. Возможно на 25%? Затем, используя эпидемиологические модели SEIR, можно подсчитать в какой степени частичное снижение R может приводить к существенному сглаживанию кривой - достигая желаемого значения ее характеристик, которое позволяет избежать перегрузки системы здравоохранения (см. Рис. 1). Но такое вычисление R «снизу-вверх» сложное, поскольку оно требует знания многих механистических факторов, которые нелегко поддаются количественной оценке. Например, мы не знаем, в какой пропорции COVID-19 передается через большие капли распыления по сравнению с маленькими аэрозолями. Только в последнем случае будет полностью реализовано преимущество респираторных масок N95 перед хирургическими масками! Мы также не знаем, как сохранения социальной дистанции способствует снижению риска. Таким образом, давайте посмотрим на реальную биологию передачи инфекции, которая предлагает выход из этой проблемы, а также не будем принимать во официальные лица, утверждавшие, что “хирургические маски не эффективны”. III. БИОЛОГИЯ Вирус SARS-Cov-2, как и любой вирус, должен закрепиться на клетках человека, используя принцип "ключ-замок", в котором вирус представляет ключ, а клетка-замок, который дополняет ключ, чтобы войти в клетку и реплицироваться. Для вируса SARS-Cov-2 вирусный поверхностный белок «Шиповидный белок S» является «ключом», и он должен плотно прилегать к «замочному» белку, который экспрессируется (= молекулярно представлен) на поверхности клеток хозяина. Клеточный «замочный» белок, используемый вирусом SARS-Cov-2 - это белок ACE2 (рис. 6). Этот фермент клеточной поверхности в норме проявляет кардиопульмональные протективные свойства. АСЕ2 экспрессируется в повышенных количествах у пожилых, у людей с хронической сердечной недостаточностью и у людей с легочной или системной артериальной гипертензией. (Обратите внимание, что экспрессия АСЕ2 является процессом, который «ограничивает скорость» проникновения вируса, поскольку другие белки организма хозяина, присутствие которых также необходимо для того, чтобы у вируса была возможность проникнуть в клетку, например, протеазы, экспрессируются более широко и в большем количестве). Некоторые препараты для контроля артериального давления (как сейчас активно обсуждается, поскольку артериальная гипертензия является фактором риска прогрессирования заболевания в ОРДС и смерти при COVID-19), а также механический стресс вследствие вентиляции, как бы иронично это не звучало, могут приводить к повышению экспрессии АСЕ2. Рис. 6. Вирус SARS-Cov-2 проникает в клетку-хозяина соединяясь с помощью шиповидного белка с белком ACE2 (на рисунке синий) на поверхности клеток. Удивительно, но экспрессия АСЕ2 в легком очень низка: она ограничивается несколькими молекулами на одну альвеолярную клетку (АСЕ2 клетки) в нижних отделах легких. При этом в только что опубликованном сообщении от объединения Human Cell Atlas (HCA) указывается на то, что АСЕ2 в большом количестве экспрессируется некоторыми типами (секреторных) клеток в полости носа! (Рис. 7). Сопоставьте этот факт с приведенным выше объяснением механики этого процесса: Экспрессия белка АСЕ2 в носу свидетельствует, что вирус SARS-Cov2 поражает эти клетки. Также можно утверждать, что передача вируса SARS-Cov2 в основном происходит через большие капли, образующиеся при кашле или чихании, которые составляют значительную часть распыляемой в результате кашля или чихания жидкости и задерживаются в носоглотке вследствие относительно большего размера — как раз в том месте, где в большом количестве присутствуют молекулярные якоря для вируса, что обеспечивает его связывание и проникновение в клетку-хозяина. Очевидно, что этот путь инфицирования может быть эффективно блокирован простым физическим барьером. (Относительно проксимальная экспрессия АСЕ в полости носа также обеспечивает инфицирование за счет попадания капель с поверхностей — в связи с чем настоятельно рекомендуем вам тщательно мыть руки). Рис. 7. Вероятнее всего основной механизм попадания вируса в организм заключается в оседании крупных капель с вирусными частицами в полости носа — где отмечается наиболее высокая экспрессия белка рецептора для вирусных частиц, АСЕ2. Этот путь передачи уже может быть эффективно заблокирован ношением простых масок, которые создают физический барьер. Wölfel и соавт. сообщают, что вирусный материал можно оперативно выявлять и изолировать с помощью мазков из полости носа, в отличие от других воздушно-капельных инфекций, таких как, например, оригинальный вирус, вызывавший SARS. В сравнении с вирусом SARS (который также использует белки АСЕ2 для проникновения в клетку) в случае с COVID-19, вирусные геномы (РНК) появляются в мазках из носа раньше и в гораздо более высоких концентрациях, что облегчает их выявление. Известно, что комитет FDA недавно одобрил тесты для сбора мазков из передней части полости носа самостоятельно исследуемым субъектом, вместо глубоких мазков из носоглотки. Молекулярный анализ также показывает, что вирус SARS-Cov2 проявляет активность и реплицируется уже в носоглотке, в отличие от других респираторных вирусов, которые оседают в более глубоких отделах легких. Репликация вируса в слизистой носоглотки также может объяснять получение положительных тестов в продромальной стадии и передачу вируса здоровыми носителями, и вероятно, развитие аносмии, которая наблюдается на ранних стадиях COVID19. Эти биологические особенности также означают следующее: блокировка больших капель, которые все равно не могут проникнуть глубоко в дыхательные пути, но оседают в верхних дыхательных путях, может быть наиболее эффективным средством предотвращения инфекции. По этой причине хирургические маски, возможно, даже ваша лыжная маска, бандана или шарф, могут обеспечить большую защиту, чем пропагандировали официальные лица в своих первоначальных (понятных, но неудачных) рекомендациях против ношения масок широкой публикой. Маски респираторы класса N95 могут предложить относительно небольшую дополнительную защиту, нежели считалось ранее. (Справедливости ради стоит отметить, что ЦКЗ предлагает медицинским специалистам в случае отсутствия лицевых масок использовать шарф в качестве меры отчаяния). С практической и общественной точек зрения, хирургические или самодельные маски, при надлежащем использовании в самом худшем варианте не навредят, а в лучшем - помогут. (При утилизации или стирке после использования старайтесь не дотрагиваться до наружной поверхности маски). Эти простые, недорогие маски могут оказать достаточное воздействие, чтобы помочь сгладить кривую развития эпидемии, возможно в небольшой, а возможно, и в значительной степени. Важный аспект: применение этих масок позволит сохранить в обращении больше ценных респираторов класса N95 для медицинских работников. ЗНАЧЕНИЕ Будет печально, если превратная логика и представления о механике и биологии, которые побудили правительства Западных стран не популяризировать, если не сказать стигматизировать практику ношения масок, возможно обусловили резкий прирост числа случаев COVID-19. Учитывая, что верхние дыхательные пути являются основными воротами для проникновения вируса SARS-Cov-2 в организм человека, ношение простых лицевых масок, которые выполняют барьерную функцию и блокируют проникновение тех прилетающих больших капель, что оседают в носу или горле, может существенно снизить фактор репродукции R в степени, сравнимой с социальным дистанцированием и мытьем рук. Это могло бы удвоить эффект противодействующих мероприятий, направленных на «сглаживание кривой»! Взгляд в будущее: если мы скоро ослабим карантинные меры из-за политического давления в целях поддержания экономики, то поощрение использования в обществе лицевых масок может стать хорошим компромиссом между полным карантином и полной свободой, которая может привести к возрождению невидимого врага. В настоящее время существует достаточно научных данных для прекращения антимасочной истерии официальных лиц и для того, чтобы рекомендовать или даже предписать широкое использование лицевых масок, как в азиатских странах, которым удалось изменить кривую заболеваемости. Скрыть

[Карта № 026074]

Covid 19 – Почему мы все должны носить маски – новые научные обоснования

Скрытый текст: Показать Sui Huang, MD, PhD Institute for Systems Biology Professor https://medium.com/@Cancerwarrior/covid-19-why-we-should-all-wear-masks-there-is-new-scientific-rationale-280e08ceee71 Официальная рекомендация в США (и в других западных странах) о том, что общественность не должна носить защитные маски для лица, была мотивирована необходимостью сохранения респираторных масок для работников здравоохранения. Не существует никакого научного обоснования тому, что маски, которые носят непрофессионалы являются «неэффективными». Напротив, учитывая поставленную цель «сгладить кривую роста заболевших», любое улучшение, даже частичное уменьшение передачи вируса будет приветствоваться - хотя бы такое, которое можно обеспечить за счет простых хирургических или самодельных масок (DIY, которые не усугубят проблему с поставками). Последние биологические данные о проникновении вируса атипичной пневмонии SARS-Cov-2 в ткани человека и баллистике капель от чихания/кашля свидетельствуют о том, что основной способ передачи инфекции заключается не в мелких аэрозолях, а в крупных каплях, что оправдывает ношение хирургических масок. Главный хирург написал в Твиттере: «Перестаньте покупать маски, они не эффективны…». Центр по контролю заболеваний (ЦКЗ) утверждает, что хирургические маски обеспечивают гораздо меньшую защиту, чем респираторные маски №95 (которые также должны быть идеально подогнаны и только профессионалы могут сделать это необходимым образом). ЦКЗ рекомендует здоровым людям вообще не носить маски, только больным. Эти руководящие принципы не основаны на научных обоснованиях, но они были мотивированы необходимостью сохранить ценные маски для медицинских работников ввиду их нехватки. Однако эти заявления могли иметь непредвиденные последствия: стигматизировать тех, кто носит маски на публике (Вы либо маскируетесь, либо заразны!). Сравните это с культурной привычкой, поощрением или даже необходимостью носить маски в азиатских странах, которые сейчас «сгладили кривую роста заболевших» или где даже была более плоская кривая роста с самого начала. Конечно, хирургические маски и неправильно надетые респираторные маски №95 не обеспечивают идеальной защиты. Но если заявленная цель состоит в том, чтобы «сгладить» кривую (в отличии от уничтожения вируса) мы должны отказаться от черно-белого мышления и допустить оттенки серого. Мы больше не может утверждать, что маски «не эффективны». Мы не можем допустить, чтобы идеальное было врагом хорошего. Что, если хотя бы частичная защита, которая обеспечивается за счет дырявых хирургических или даже самодельных масок, снижает вероятность передачи вируса до такой степени, что она подобна той, что рекомендуется (также несовершенной) по сохранению дистанции более чем на 6 футов друг от друга или «не прикосновению к собственному лицу». В дальнейшем это может удвоить влияние немедикаментозного вмешательства на «сглаживание» кривой (Рис. 1). Рис 1. «Уплощение кривой». Эффект противодействующих мероприятий или вмешательств, которые снизят изначальный фактор репродукции вируса R0 на 50%, если будут начаты на 25 день. Красная кривая отражает динамику количества инфицированных субъектов («случаев») без вмешательства. Зеленая кривая показывает как изменится («уплощение») кривая после вмешательства. День 0 (3 Марта, 2020 г.) - это дата, на которую было подтверждено 100 случаев инфекции (d100 = 0). Данная модель предназначена только для иллюстрации и была создана в симуляторе модели распространения эпидемического заболевания SEIR (http://gabgoh.github.io/COVID/index.html). Моделирование ситуации без вмешательства было выполнено с привязкой к следующим временным точкам: период времени в 20 дней, за который количество случаев в Соединенных Штатах выросло со 100 (d100=0) до 35000 (d100=20). Использовались стандартные параметры (размер популяции 330 млн, Tinc [инкубационный период]=5,2 дней, Tinf [период болезни] = 3,0 дня), но с более высоким репродуктивным фактором R0=5,6 для достижения наблюдаемой скорости роста количества случаев в США. Кривые начерчены без соблюдения точного масштаба. Поскольку ЦКЗ не предоставляет никаких научных доказательств своих утверждений о том, что маски, которые носят люди «неэффективны», мы рассмотрим научную точку зрения, которая доказывает защитные функции» хирургических масок. Мы фокусируемся на механистическом обосновании (в отличие от эпидемиологических и феноменологических данных). Принимая во внимание баллистику капель кашля и последние результаты исследований по биологии передачи вируса SARS-CoV2 (который вызывает COVID-19), мы приходим к выводу, что любой физический барьер, обеспечиваемый даже маскировочными масками, может существенно уменьшить распространение COVID-19. Если мы вскоре поддадимся давлению ослабить блокировку и позволить ограниченным социальным взаимодействиям возродить экономику, тогда общественные маски должны сыграть свою роль и могут способствовать подходу на середину дороги. Официальная рекомендация CDC, FDA и других организаций о том, что маски, которые носят не медицинские работники, «неэффективны», неверна на трех уровнях: логически, в механике передачи и в биологии проникновения вируса. 1. Логика Конечно, никакая маска, будь то плотно прилегающая респираторная маска №95, одобренная NIOSH, или свободно носимая хирургическая маска, не обеспечивает идеальной (”100%") защиты. Но несовершенная защита не означает, что она “совершенно бесполезная", так же как не полный стакан не должен быть пустым: я бы с радостью выпил стакан воды, наполненный на 60 %, когда я испытываю жажду. Отсутствие доказательств (защиты) не является доказательством ее отсутствия. Но в нашем бинарном мире официальное сообщение о том, что хирургические маски “не эффективны”, могло отправить неверное послание о том, что они абсолютно бесполезны. К сожалению, ввиду черно-белой картины, нарисованной официальными лицами, дискуссия об эффективности масок затихла, а вместе с ней и возможность стимулирования промышленности к наращиванию производства этих защитных устройств. Но с заявленной целью "сгладить кривую" (а не полностью уничтожить вирус) у нас есть “относительная”, а не абсолютная цель, которая ставит понятие “частичной защиты” в Новом Свете. В принципе, можно было бы вычислить степень Y сглаживания кривой при условии частичной защиты на X %, как это предусмотрено маской. Но для этого нам нужно сначала детально разобраться в механике и биологии передачи. II. МЕХАНИКА Каким образом вирусы, вызывающие воздушно-капельные заболевания, переносятся каплями от человека к человеку - это сложный, недостаточно изученный вопрос. Капли можно (для этого обсуждения) грубо разделить на две большие категории в зависимости от размера (рис. 2): Рис. 2. Капли, превышающие по размерам частицы аэрозоля, при выдохе (со скоростью <1 м/с), испаряются или падают на землю на расстоянии менее 1,5 м от человека. При выдохе с высокой скоростью, например, при кашле или чихании, особенно крупные капли (> 0,1 мкм) могут уноситься потоком выходящего воздуха более, чем на 2 м или 6 м, соответственно. а) Капли диаметром менее 10 мкм (микрометров) - верхний предел размера для определения "аэрозоля" (частицы настолько легкие, что могут парить в воздухе). Для краткости назовем эту категорию "аэрозолями". Эти небольшие аэрозоли переносятся вентиляцией или ветром и, таким образом, могут перемещаться по помещениям. То, что отличает лицевые маски N95 от хирургических масок - это то, что первые предназначены (в соответствии с нормативными требованиями) для остановки аэрозолей: они должны отфильтровывать 95% капель размером менее 0,3 мкм. b) Капли размером более 10 мкм (микрометров), достигающие 100 мкм или более. Давайте здесь назовем эти крупные частицы "каплями брызг". (Более подробное обсуждение см. Nicas and Jones, 2009). Конечно, капли могут быть даже больше, вплоть до размера, видимого невооруженным глазом в брызгах, образующихся при кашле или чихании (диаметр 0,1 мкм и выше). Расчеты Xie и др. показывают, что при выдохе капли размером >0,1 мкм могут испаряться или падать на поверхность в пределах 2 м, в зависимости от размера, влажности воздуха и температуры. Но при кашле или чихании они могут стрелять как снаряды изо рта с "начальной скоростью" 50 метров в секунду (при чихании) или 10 м/с (при кашле), и капли могут достигать расстояния до 6 метров. Если это так, то часто упоминаемое “безопасное расстояние” в 6 футов в социальных контактах может быть недостаточным — за исключением того, что вы носите (простую) маску –подробнее об этом позже. Вот главный биологический подтекст различия между аэрозолями и каплями брызг: чтобы частицы, находящиеся в воздухе, могли проникать глубоко в легкие, через все дыхательные пути вниз к альвеолярным клеткам, где происходит газообмен, они должны быть небольшими (рис. 3): только капли диаметром менее 10 микрометров могут достигнуть альвеол. Напротив, крупные капли брызг застревают в носу и горле (в носоглотке), а также в верхних дыхательных путях легких, трахее и крупных бронхах. Капли при типичном кашле имеют такое распределение по размерам, что примерно половина капель относится к категориям аэрозолей, хотя в совокупности они составляют лишь менее 1/100000 выбрасываемого при кашле объема (Nicas et al 2005). Рис. 3. Анатомия дыхательных путей и зоны, где капли, в зависимости от своего размера, могут окончательно оседать. Какие капли задерживаются масками в зависимости от типа. Из этого следует, что сложные маски N95, предназначенные для фильтрации мельчайших частиц, помогают предотвратить попадание капель вируса в альвеолы. Но действительно ли это важно для сглаживания кривой? Выясним это ниже. Напротив, вполне вероятно, что крупные капли, попадающие в носоглотку, могут быть остановлены любым физическим барьером, таким как более простые хирургические или пылевые маски. Конечно, многие аэрозольные капли при выдохе и мелкие брызги от кашля могут и не содержать вирус, но некоторые из них будут. В случае вируса SARV-Cov-2 неизвестно, какова минимальная инфекционная нагрузка (количество вирусных частиц, необходимых для запуска каскада патогенеза, вызывающего клиническое заболевание). Но мы начинаем оценивать, являются ли маленькие аэрозоли или большие снарядные капли снаряда более существенными. Точка зрения в ЦКЗ о том, что альвеолы являются тем местом, куда направляются капли, содержащие вирусы (альвеолы, в конце концов, являются анатомическим местом развития опасной для жизни пневмонии), повысила очевидную важность масок N95, что и привело к отказу от хирургических масок. Нюансы не касаются непрофессионалов (как и многих кабинетных экспертов), которые сейчас, в силу бинаризации сообщений, думают, что маски бесполезны. Даже в отношении небольших аэрозолей мы не должны забывать, что частичная фильтрация, которая обеспечивается за счет хирургических масок, лучше, чем ничего. В ходе экспериментального моделирования фильтрующей способности масок в 2008 году Ван дер Санд и ее коллеги в Нидерландах сравнили способность трех масок: (i) самодельных (DYI – do it yourself) из ткани типа кухонного полотенца, (ii) стандартных хирургических масок и (iii) масок класса FFP2, Европейского эквивалента масок N95. Их сравнили относительно способности останавливать мелкие аэрозоли в диапазоне от 0,2 до 1 мкм - капли, которые достигают нижних дыхательных путей. Рис. 4. Обнаруженные авторами функции защиты от капель извне у масок противоречат тому, что постулируют сообщения ЦКЗ - что хирургические маски якобы “не эффективны”: да, маски FFP2 (или N95) действительно отфильтровывают >99% частиц (таким образом, уменьшая аэрозольную нагрузку в 100 раз), но хирургические маски уменьшают количество аэрозольных капель внутри маски в 4 раза по сравнению с наружной стороной маски, что также весьма существенно. Вполне вероятно, что для более крупных капель, выделяемых при кашле, разница между хирургическими масками и респираторными масками F95 будет еще меньше. Интересно, что касательно защиты от распространения капель вовне показатели эффективности и различия между масками гораздо меньше (см. Цифры на рис. 5). Рис. 5. Фильтрующая способность различных видов масок в отношении мелких капель (частиц аэрозоля); маска домашнего изготовления из ткани кухонного полотенца, хирургическая маска (3M «на завязках») и респиратор класса FFP2 (N95). Значения в иллюстративных целях представлены относительно референтного показателя в 100 частиц (продуцируемых источником капель). Расчет базируется на показателе PF (protection factor - защитный коэффициент), взятом из табл. 2 в стороннем источнике van der Sande и соавт., 2007. Измерения проводились с помощью счетчика «Portacount», который регистрирует наличие в воздухе частиц размером в диапазоне от 0,02 до 1 мкм в конце 3-х часового периода ношения маски в отсутствие какой-либо физической активности. Показатели, характеризующие защитную способность, представлены в виде срединных значений по результатам оценки 7 (или 8) взрослых добровольцев в каждой группе. В начале теста защитная способность у тканевой и хирургической масок была сходной, но уступала в 2 раза защитной способности маски класса FFP2. У детей защитная способность масок была значительно ниже (см. van der Sande и соавт. 2007). Эти результаты поднимают насущный вопрос: если все, чего мы хотим - это смягчить пандемию, то есть «сгладить кривую», то насколько 4-кратное уменьшение количества частиц, попадающих в легкие, уменьшает передачу инфекции от человека к человеку? Интуиция подсказывает, что даже несовершенная маска может предложить некоторую защиту, которая, по крайней мере, находится на ряду с такими рекомендациями, как находится в пределах рекомендуемого расстояния более чем на 6 футов при социальных взаимодействиях, или мыть руки, или не касаться лица. Все эти рекомендации основаны на механистической аргументации без сильной эпидемиологической поддержки. С технической точки зрения можно было бы подсчитать как снижение количества капель, воздействию которых подвергается человек, в 4 раза при использовании хирургической маски или в 3 раза при использовании самодельной тканевой маски, сказывается на снижении «фактора репродукции» от исходного значения R0 до эффективного значения Rt после начала противодействующих мероприятий во временной точке t. Возможно на 25%? Затем, используя эпидемиологические модели SEIR, можно подсчитать в какой степени частичное снижение R может приводить к существенному сглаживанию кривой - достигая желаемого значения ее характеристик, которое позволяет избежать перегрузки системы здравоохранения (см. Рис. 1). Но такое вычисление R «снизу-вверх» сложное, поскольку оно требует знания многих механистических факторов, которые нелегко поддаются количественной оценке. Например, мы не знаем, в какой пропорции COVID-19 передается через большие капли распыления по сравнению с маленькими аэрозолями. Только в последнем случае будет полностью реализовано преимущество респираторных масок N95 перед хирургическими масками! Мы также не знаем, как сохранения социальной дистанции способствует снижению риска. Таким образом, давайте посмотрим на реальную биологию передачи инфекции, которая предлагает выход из этой проблемы, а также не будем принимать во официальные лица, утверждавшие, что “хирургические маски не эффективны”. III. БИОЛОГИЯ Вирус SARS-Cov-2, как и любой вирус, должен закрепиться на клетках человека, используя принцип "ключ-замок", в котором вирус представляет ключ, а клетка-замок, который дополняет ключ, чтобы войти в клетку и реплицироваться. Для вируса SARS-Cov-2 вирусный поверхностный белок «Шиповидный белок S» является «ключом», и он должен плотно прилегать к «замочному» белку, который экспрессируется (= молекулярно представлен) на поверхности клеток хозяина. Клеточный «замочный» белок, используемый вирусом SARS-Cov-2 - это белок ACE2 (рис. 6). Этот фермент клеточной поверхности в норме проявляет кардиопульмональные протективные свойства. АСЕ2 экспрессируется в повышенных количествах у пожилых, у людей с хронической сердечной недостаточностью и у людей с легочной или системной артериальной гипертензией. (Обратите внимание, что экспрессия АСЕ2 является процессом, который «ограничивает скорость» проникновения вируса, поскольку другие белки организма хозяина, присутствие которых также необходимо для того, чтобы у вируса была возможность проникнуть в клетку, например, протеазы, экспрессируются более широко и в большем количестве). Некоторые препараты для контроля артериального давления (как сейчас активно обсуждается, поскольку артериальная гипертензия является фактором риска прогрессирования заболевания в ОРДС и смерти при COVID-19), а также механический стресс вследствие вентиляции, как бы иронично это не звучало, могут приводить к повышению экспрессии АСЕ2. Рис. 6. Вирус SARS-Cov-2 проникает в клетку-хозяина соединяясь с помощью шиповидного белка с белком ACE2 (на рисунке синий) на поверхности клеток. Удивительно, но экспрессия АСЕ2 в легком очень низка: она ограничивается несколькими молекулами на одну альвеолярную клетку (АСЕ2 клетки) в нижних отделах легких. При этом в только что опубликованном сообщении от объединения Human Cell Atlas (HCA) указывается на то, что АСЕ2 в большом количестве экспрессируется некоторыми типами (секреторных) клеток в полости носа! (Рис. 7). Сопоставьте этот факт с приведенным выше объяснением механики этого процесса: Экспрессия белка АСЕ2 в носу свидетельствует, что вирус SARS-Cov2 поражает эти клетки. Также можно утверждать, что передача вируса SARS-Cov2 в основном происходит через большие капли, образующиеся при кашле или чихании, которые составляют значительную часть распыляемой в результате кашля или чихания жидкости и задерживаются в носоглотке вследствие относительно большего размера — как раз в том месте, где в большом количестве присутствуют молекулярные якоря для вируса, что обеспечивает его связывание и проникновение в клетку-хозяина. Очевидно, что этот путь инфицирования может быть эффективно блокирован простым физическим барьером. (Относительно проксимальная экспрессия АСЕ в полости носа также обеспечивает инфицирование за счет попадания капель с поверхностей — в связи с чем настоятельно рекомендуем вам тщательно мыть руки). Рис. 7. Вероятнее всего основной механизм попадания вируса в организм заключается в оседании крупных капель с вирусными частицами в полости носа — где отмечается наиболее высокая экспрессия белка рецептора для вирусных частиц, АСЕ2. Этот путь передачи уже может быть эффективно заблокирован ношением простых масок, которые создают физический барьер. Wölfel и соавт. сообщают, что вирусный материал можно оперативно выявлять и изолировать с помощью мазков из полости носа, в отличие от других воздушно-капельных инфекций, таких как, например, оригинальный вирус, вызывавший SARS. В сравнении с вирусом SARS (который также использует белки АСЕ2 для проникновения в клетку) в случае с COVID-19, вирусные геномы (РНК) появляются в мазках из носа раньше и в гораздо более высоких концентрациях, что облегчает их выявление. Известно, что комитет FDA недавно одобрил тесты для сбора мазков из передней части полости носа самостоятельно исследуемым субъектом, вместо глубоких мазков из носоглотки. Молекулярный анализ также показывает, что вирус SARS-Cov2 проявляет активность и реплицируется уже в носоглотке, в отличие от других респираторных вирусов, которые оседают в более глубоких отделах легких. Репликация вируса в слизистой носоглотки также может объяснять получение положительных тестов в продромальной стадии и передачу вируса здоровыми носителями, и вероятно, развитие аносмии, которая наблюдается на ранних стадиях COVID19. Эти биологические особенности также означают следующее: блокировка больших капель, которые все равно не могут проникнуть глубоко в дыхательные пути, но оседают в верхних дыхательных путях, может быть наиболее эффективным средством предотвращения инфекции. По этой причине хирургические маски, возможно, даже ваша лыжная маска, бандана или шарф, могут обеспечить большую защиту, чем пропагандировали официальные лица в своих первоначальных (понятных, но неудачных) рекомендациях против ношения масок широкой публикой. Маски респираторы класса N95 могут предложить относительно небольшую дополнительную защиту, нежели считалось ранее. (Справедливости ради стоит отметить, что ЦКЗ предлагает медицинским специалистам в случае отсутствия лицевых масок использовать шарф в качестве меры отчаяния). С практической и общественной точек зрения, хирургические или самодельные маски, при надлежащем использовании в самом худшем варианте не навредят, а в лучшем - помогут. (При утилизации или стирке после использования старайтесь не дотрагиваться до наружной поверхности маски). Эти простые, недорогие маски могут оказать достаточное воздействие, чтобы помочь сгладить кривую развития эпидемии, возможно в небольшой, а возможно, и в значительной степени. Важный аспект: применение этих масок позволит сохранить в обращении больше ценных респираторов класса N95 для медицинских работников. ЗНАЧЕНИЕ Будет печально, если превратная логика и представления о механике и биологии, которые побудили правительства Западных стран не популяризировать, если не сказать стигматизировать практику ношения масок, возможно обусловили резкий прирост числа случаев COVID-19. Учитывая, что верхние дыхательные пути являются основными воротами для проникновения вируса SARS-Cov-2 в организм человека, ношение простых лицевых масок, которые выполняют барьерную функцию и блокируют проникновение тех прилетающих больших капель, что оседают в носу или горле, может существенно снизить фактор репродукции R в степени, сравнимой с социальным дистанцированием и мытьем рук. Это могло бы удвоить эффект противодействующих мероприятий, направленных на «сглаживание кривой»! Взгляд в будущее: если мы скоро ослабим карантинные меры из-за политического давления в целях поддержания экономики, то поощрение использования в обществе лицевых масок может стать хорошим компромиссом между полным карантином и полной свободой, которая может привести к возрождению невидимого врага. В настоящее время существует достаточно научных данных для прекращения антимасочной истерии официальных лиц и для того, чтобы рекомендовать или даже предписать широкое использование лицевых масок, как в азиатских странах, которым удалось изменить кривую заболеваемости. Скрыть